索取貝康米麥精試用包

※* 星號為必填（重覆索取，恕不寄送）  
*1.爸比媽咪資料：
  爸比或 媽咪姓名  ：
  爸比或 媽咪Email ：
  聯絡住址：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(請填寫清楚，方便我們將試用包寄給您)
 
聯絡電話： 公　　司
住　　家 (請擇一填寫)
行動電話
*   2.貝比資料：
  貝比姓名：
  貝比生日： 年 月 日
  貝比姓別： 男 女

* 3.  哺乳方式：
  母乳
一般奶粉
  特殊奶粉 ( 如：水解蛋白 ……….)
其他

*4.貝比體質：

  非過敏體質
懷疑過敏體質
  過敏體質
父母親有過敏體質

*5.媽咪是否接受寶寶食用罐裝的副食品 ( 果泥，蔬菜泥 ……….)

  意願高
意願中
  意願低

6. 其他問題與建議：

 

(請輸入左方四位數字驗證碼)



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